Introducción
La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) es un síndrome de herencia autosómica dominante que se caracteriza por la aparición combinada de tumores de las glándulas paratiroides, las células de los islotes pancreáticos y la hipófisis anterior.
Caso clínico
Paciente mujer de 35 años con antecedente de enfermedad de Chagas sin complicaciones que ingresa en planta de Endocrinología por hiperglucemia en el contexto de DM de inicio (glucemia 246 mg/dl con cetosis), con astenia, polidipsia y poliuria de 4 meses de evolución, junto a pérdida de 10 kg en los últimos 6 meses. Así mismo presenta amenorrea de 4 meses e hiperhidrosis. A la exploración destaca ligero prognatismo, ensanchamiento de partes acras (con cambio de número de calzado) y bocio I con nódulo tiroideo izquierdo de 2 cm. En los análisis: Glucosa 248 mg/dL, HbA1c 14.6%. Péptido C 1.9 ng/mL, Anticuerpos DM negativos, Colesterol total 317 mg/dL, Triglicéridos 487 mg/dL, Calcio corregido 11.3 mg/dL, Fósforo 2.3 mg/dL. Calcio en orina 513 mg/24h. Perfil hormonal: TSH 4.7 µU/mL, T4L 1.13 ng/dL, FSH 3.3 mU/mL, LH 1.9 mU/mL, Estradiol <5 pg/mL, Prolactina 59.2 ng/mL, GH 48.1 ng/mL, IGF1 702 ng/mL, PTH 203 pg/mL, 25OHVitamina D 5.4 ng/dL. Ecografía tiroidea: nódulo mixto en LTI de 28x16mm y nódulo hipoecogénico de 1.2×0.9cm en región infratiroidea derecha, sugerente de paratiroides aumentada de tamaño. RMN hipófisis: macroadenoma hipofisario de 20x13x15mm que se extiende a seno cavernoso derecho, con rectificación de quiasma óptico. Lesión extra-axial parietal superior izquierda de 20x20x12mm sugerente de meningioma. Campimetría: disminución concéntrica periférica temporal en ambos ojos. Ante los hallazgos descritos se completa el estudio y se realiza despistaje de MEN 1: SPECT-TC de paratiroides: compatible con adenoma paratiroideo derecho. EcoPAAF de nódulo tiroideo izquierdo: Nódulo folicular benigno. TC cuello-tórax-abdomen y pelvis: nódulo heterogéneo en LTI de 1×1.6×3.6 cm, nódulo de 2×2.3 cm inferior al LTD compatible con adenoma paratiroideo. En cola pancreática masa hipervascular, de aspecto heterogéneo con bordes lobulados y bien definido de 6.8×7.7×6.4 cm. En proceso uncinado otra masa de características similares de 6×4.2 cm. Al menos otras 3 lesiones focales pancreáticas subcentimétricas en cabeza y cuello. En hígado varias lesiones hipervasculares en segmento II-III de 0.9 cm compatibles con afección metastásica. Marcadores Tumorales: Elevación de Somatostatina (30.9 pmol/L), PP (>200 pomol/L) y Calcitonina (9,6 pg/mL) con Cromogranina A, Gastrina, Glucagón y VIP normales. Octreoscan: depósito patológico en cola pancreática, que sugiere tumor que expresa receptores de somatostatina y a nivel parietal superior izquierdo, que corresponde a meningioma. PAAF mediante Ecoendoscopia de masa en cuerpo pancreático y proceso uncinado: Tumor neuroendocrino (TNE). Estudio inmunohistoquímico: Cromogranina+, Sinaptofisina+, CD56+, CAM 5.2+, Somatostatina–, Glucagón-. Estudio Genético: portadora heterocigoto del cambio patogénico c.1378C>T (p. Arg460*). Se ha iniciado tratamiento con insulina en régimen bolo basal, análogos de somatostatina, vitamina D, cinacalcet y está pendiente de intervención de macroadenoma hipofisario y TNE, así como de estudio genético familiar.
Discusión
Presentamos el caso de una paciente con MEN1 con algunas peculiaridades. 1) La hiperglucemia con cetosis como primera manifestación. Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa son frecuentes en la acromegalia pero generalmente se deben a la resistencia insulínica causada por el exceso de GH y típicamente no tiene tendencia a la cetosis. En este caso el TNE, el hiperparatiroidismo y la hiperprolactinemia han podido contribuir a la hiperglucemia. 2) Se ha descrito el meningioma como parte del MEN 1 en un 8% y se cree que las alteraciones en el gen MEN 1 puede participar en su patogenia. Por otro lado aunque solo se han publicado 10 casos de asociación de adenoma hipofisario productor de GH y meningioma sin irradiación previa, se han encontrado receptores de GH e IGF1 en dichos tumores.