XXV - Congreso de la Sociedad Castellano Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
Salamanca, 17-18 de octubre de 2014 Ir al congreso actual

Hipertiroidismo con TSH no suprimida: A propósito de dos casos

 INTRODUCCIÓN: La resistencia a  las hormonas tiroideas es un síndrome de herencia autosómica dominante,  causado en la mayoría de los casos (85%) por mutaciones en el gen del receptor beta de las hormonas tiroideas (THRB). Presenta una baja incidencia (1/40000), y hasta el momento se han descrito algo más de 600 casos en unas 350 familias.

CASO CLÍNICO: Varón de 26 años derivado por su médico de atención primaria para valoración de hipertiroidismo.  En la analítica  se objetiva elevación de T4 libre, con TSH normal [T4 libre: 2.94 ng/dl (0.88-1.7), TSH: 3.64 µU/mL (0.27-4.2)]. El paciente no tenía antecedentes de interés y a su llegada a nuestra consulta estaba totalmente asintomático.  En las sucesivas analíticas se confirma elevación de hormonas tiroideas totales y libres con TSH normal [T4 libre: 3.13 ng/dl, T3 libre: 0.80 ng/dl (0.2-0.44), T4 total: 14.99 µg/dl (5.1-14.1), T3 total: 2.35 ng/ml (0.8-2), TSH: 2.970 µU/ml], con anticuerpos antiperoxidasa positivos, siendo negativos tanto los anticuerpos antitiroglobulina como los antireceptor TSH. En la exploración física destacaba la presencia de un bocio  Ob.  Se solicitó una ecografía cervical, objetivándose un aumento global de la glándula tiroidea sin definirse ningún nódulo, con  discreto aumento de la vascularización, y también  una gammagrafía tiroidea que confirmaba  el aumento de la glándula tiroidea con aumento difuso de la captación. Se realiza el diagnóstico diferencial con situaciones en las que nos podemos encontrar con  elevación de hormonas tiroideas con TSH no suprimida, descartándose el consumo de medicación tiroactiva, y situaciones en las que pudiera haber interferencias en la medición de las hormonas tiroideas por anticuerpos o por alteración en las proteínas de transporte (TBG, Anticuerpos anti T4 y proteinograma normales), así como la existencia de un tumor hipofisario secretor de tirotropina (subunidad α de TSH y RMN hipofisaria normales).

Se solicita  estudio genético de los receptores de hormona tiroidea, encontrándose  una mutación heterocigota: c.802C>G (p.A268G) en el exón 8 del gen THRB, ya descrita en la literatura.  Se realiza estudio de sus familiares de primer grado (madre y hermana), encontrándose también elevación de hormonas tiroideas con TSH normal  en su madre (TSH: 3.23 µU/ml, T4 libre: 2.27 ng/dl, T3 libre: 0.51 ng/dl), que presentaba también mutación en heterocigosis en el mismo gen. Las pruebas de función tiroidea de su hermana fueron normales.  Tanto el paciente como su madre  se encuentran asintomáticos sin necesidad de tratamiento y en seguimiento por el servicio de nuestro hospital. 

CONCLUSIONES: El síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas es muy poco frecuente y se caracteriza por valores elevados de T4 y T3, e inapropiadamente normales o elevados de TSH. La expresividad clínica es muy variable, encontrándose la mayoría de los pacientes eutiroideos, ya que el aumento de niveles de hormonas tiroideas compensa la resistencia hormonal.  El  bocio es la manifestación clínica más frecuente.

La elevación de las hormonas tiroideas puede conducir a errores diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico diferencial debe plantearse principalmente con el adenoma hipofisario productor de TSH, el hipertiroidismo por enfermedad de Graves y la presencia de anomalías de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas.

El diagnóstico definitivo se basa en el estudio genetico, habiéndose descrito mutaciones en los exones 7 a 10 del gen THRB. La ausencia de mutación no descarta el síndrome.

No se dispone de ningún tratamiento específico y en primer lugar va dirigido al control de los síntomas. Se debe evitar el uso de  antitiroideos, ya que producen un aumento del bocio, además de no  mejorar la sintomatología.   

  • Autor: Cabezas Andrade, Juan Sebastián. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
  • Coautores: Vicente Santos, M., Herrero Ruiz, A., Llamocca Portella, L. P., Osorio Laroche, C. (Cátedra de Genética y Biología Molecular. Universidad de Buenos Aires, Argentina), Rivolta C.(Cátedra de Genética y Biología Molecular. Universidad de Buenos Aires, Argentina), Corrales Hernández, J.J., Miralles García, J.M.