HIPOCALCEMIA SEVERA Y OTRAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO CON LENALIDOMIDA EN PACIENTE CON MIELOMA MÚLTIPLE. A PROPÓSITO DE UN CASO.


La lenalidomida es un fármaco antineoplásico indicado para el tratamiento del mieloma múltiple refractario. Puede utilizarse de forma aislada o asociada a dexametasona.

Presentación del caso:
Varón de 80 años diagnosticado de mieloma múltiple tipo IgG Kappa Bence-Jones + en segunda línea de tratamiento con Lenalidomida desde hace un año y medio (ciclos de tres semanas alternando con una semana de descanso). Hipertenso y colecistectomizado sin otros antecedentes médicos de interés. Previo al tratamiento con lenalidomida el paciente recibió dos ciclos de bortezomib-melfalán y prednisona suspendidos por toxicidad neurológica, y dos dosis de ácido zolendrónico por hipercalcemia secundaria a la enfermedad de base (última dosis de éste último hace dos años). Al inicio del tratamiento de segunda línea se realiza tratamiento combinado con dexametasona, suspendida seis meses antes del ingreso actual.
Ingresa en planta de Hematología por cuadro de vómitos. En la analítica de ingreso se objetiva:  glucemia de 90 mg/dl, Cr de 1.63 mg/dL, U 18 mg/dL, Na 148 mEq/L, K 2.5 mEq/L, calcio corregido con albúmina de 5.7 mg/dL, Mg 0.44 mg/dL, P 2.6, mmol/L ,vitamina D 25.3 ng/mL y PTH 23.7 pg/mL. Tras unos días de ingreso, el paciente comienza con deposiciones diarreicas abundantes empeorando los niveles de calcio y persistiendo el resto de alteraciones hidroelectrolíticas, momento en el que se solicita colaboración a los servicios de Endocrinología y Nutrición y Nefrología. Se revisa el histórico de los niveles de calcio observando un claro descenso de los mismos en relación con el tratamiento antineoplásico, mejorando éstos durante la semana de descanso terapéutico. Desde el ingreso en Hematología el paciente no recibe tratamiento con lenalidomida persistiendo las alteraciones analíticas en el contexto de diarrea incoercible. Tras estudio de orina de 24 horas se descarta tubulopatía renal como causa de las alteraciones. Tras la resolución de la diarrea y la reposición hidroelectrolítica oral e intravenosa se consigue normalizar los niveles de calcio, magnesio, potasio y fósforo siendo posible proceder  al alta hospitalaria del paciente.

Discusión:
La toxicidad hematológica es el principal efecto adverso de la lenalidomida. Mucho menos frecuentes son las alteraciones hidroelectrolíticas severas (hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipokalemia). Se desconoce claramente cual es el mecanismo principal de toxicidad a nivel del metabolismo fosfocálcico barajándose como posibilidades la inhibición de la actividad osteoclástica característica del mieloma múltiple, la resistencia periférica a la PTH consecuencia de la hipomagnesemia y cierto efecto quelante del calcio.  Estos efectos adversos aparecen con mayor frecuencia si existe insuficiencia renal y tratamiento coadyuvante con dexametasona. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco causante y la reposición intravenosa de los déficits así como la suplementación oral de vitamina D.